Demande CNI TABACZKA Thomas

Etat civil de la personne :                                                                                                                                  
Masculin : ...Oui ..... Féminin : .........non......
Nom : ..TABACZKA.............
Prénom(s) : ...Thomas..Maxence..........
Taille : ...1m86............   Né le : .25..../..08..../...1995....  à  ..Marseille.............
Département de naissance :  ....Bouches-Du-Rhônes..........................                   Pays de naissance : ...France..........................
Adresse : ....46 rue de genévriers avenue de John kennedy .......................................................................
Code Postal :  .....13001.........................               Commune : .........Marseille.....................
Tel. Port : .......06 80 95 78 01................................................

Père :
Nom : ......TABACZKA.................................................
Prénom(s) : ......Laurent.................................................
Né le : .21..../...12.../.1960......  à  ....Paris...........
Nationalité : ..Française...................................................

Mère :
Nom : .........SANGUEDOLCE..............................................
Prénom(s) : ...Fabienne....................................................
Né le : .18..../...10.../...64....  à  .....Bordeaux.........
Nationalité : ......Française...............................................

Je certifie l'exactitude de ces déclarations :
Date :  .......03/01/2018..............................................      Signature :  æÌ╦B

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