Demande CNI Harry Baguetta

Etat civil de la personne :                                                                                                                                   (merci de cocher a coter des réponses a choix multiples)
Masculin :      Féminin :  
Nom : Baguetta
Prénom(s) : Harry
Taille : 1M72   Né le : 14/11/2000 à  Menthes La Jolie
Département de naissance :  Ile De France              Pays de naissance : France
Adresse : 28 avenue Morray
Code Postal :  93365            Commune : Menthes La Jolie
Tel. Port : +33 007

Père :
Nom : Baguetta
Prénom(s) : Riska
Né le : 07/05/1968 à  Sevran
Nationalité : Sans papier

Mère :
Nom : Baguetta
Prénom(s) : .Diams
Né le : 16/04/1972  à  Evry
Nationalité : Sans papier

Je certifie l'exactitude de ces déclarations :
Date :  03/01/2029      Signature : stpniktamerstp

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