CNI Marcow Requiem

Etat civil de la personne : (
Masculin : X Féminin : ...............
Nom : Requiem
Prénom(s) :Marcow
Taille : 1.90m Né le : .23/04/1985 à Frascati
Département de naissance : Lazio Pays de naissance : Italie
Adresse : 110 rue petrole
Code Postal : 700 02 Commune : Zaros
Tel. Port : 00.30.85.65.74

Père :
Nom : Requiem
Prénom(s) : Ernesto
Né le : 16/08/1963 à Frscati
Nationalité : Italienne

Mère :
Nom : Requiem
Prénom(s) : Annabella
Né le : 11/03/1966 à Turin
Nationalité : Italienne

Je certifie l'exactitude de ces déclarations :
Date : 8/01/2017 Signature : Marcow Requiem

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